「地下ソサエティ(北の物販倶楽部)」プラチナ審査申請フォーム
お名前(姓)
*
お名前(名)
*
メールアドレス(PC)
*
メールアドレス
メールアドレス(確認)
携帯メールアドレスは不可。ゴールド登録時と同じメールアドレスを使用してください。
メンバーシップ プラン
*
プラチナ新規
プラチナアップグレード
ゴールドからのアップグレードの場合、差額分の支払いになり、別途ゴールドのアップグレードも必要です。
生年月日
*
YYYY スラッシュ MM スラッシュ DD
生まれた時間(24時間表記)
*
:
時
分
不明な場合には【00:00】と入力してください。
Facebook URL
会社法人の名刺
*
最大ファイルサイズ:100 MB.
個人事業主としてのビジネスも可
会社法人のオフィス住所
*
会社法人の取引銀行からの融資額
*
会社法人のWEBサイトURL
*
会社法人として販売している代表的な商品
*
複数回答可能。WEBで確認できるものであれば、URLを記載してください。
個人の住所
*
ファーザーへのコミットメント(意気込み)
*
日本の中枢に影響力を持つ「ファーザー」にも直接提出します。こちらは「ファーザー」への「宣言・コミットメント・決意表明」にもつながりますので、真剣に記載下さい。
Δ